HMO vs. PPO

UN organizzazione di manutenzione sanitaria, o HMO, copre solo le spese mediche degli abbonati quando visitano gli operatori sanitari che fanno parte della rete dell'HMO. Organizzazioni provider preferite, o PPO, dare ai propri abbonati maggiore libertà di visitare medici e ospedali fuori dalla rete, ma è più probabile che copra costantemente le spese quando gli abbonati visitano il PPO preferito, medici e ospedali in rete.

Le reti PPO sono spesso molto più grandi delle reti HMO, quindi è più probabile che un fornitore specializzato che un paziente desidera vedere farà parte di una rete PPO. I piani HMO sono generalmente più economici dei piani PPO, ma il divario si è ridotto negli ultimi anni. Sebbene più persone scelgano piani PPO, i piani HMO sono valutati in modo più favorevole dagli abbonati.

Grafico comparativo

Tabella comparativa HMO versus PPO

HMO	PPO

Cosa significa?	Organizzazione di manutenzione sanitaria	Organizzazione provider preferita
Flessibilità	Dipende dal modello HMO. I modelli basati sulla rete sono abbastanza flessibili, mentre altri modelli HMO possono essere piuttosto restrittivi.	Abbastanza flessibile, copre parzialmente l'assistenza fuori dalla rete.
Costo	Varia in base al piano. La maggior parte delle HMO risultava meno costosa rispetto ai PPO in passato, ma negli ultimi anni a volte è stata più costosa di quella dei PPO. Probabilmente non avere costi di copay e franchigie basse (o nulle).	Varia. I premi più alti di quelli di EPO, possono o non possono essere più alti di quelli di HMO. Costa di più per visitare i fornitori fuori dalla rete. Copays and deductibles spesso più alti di quelli di HMO.
Di	Le HMO coprono solo le spese mediche degli abbonati quando visitano gli operatori sanitari della rete.	I PPO consentono agli abbonati di visitare i fornitori esterni alla rete, ma coprono più spese quando gli abbonati visitano i fornitori preferiti all'interno della rete.
tipi	Rete, personale, gruppo, pannello aperto	Gatekeeper, non gatekeeper
Copertura	Assistenza preventiva di base (ad es. Visite di controllo, visite fisiche), emergenze, assistenza alla maternità, interventi chirurgici e trattamento da parte di specialisti. Molto improbabile che copra le cure dentistiche o visive. Può o non può coprire l'aborto.	Assistenza preventiva di base (ad es. Visite di controllo, visite fisiche), emergenze, assistenza alla maternità, interventi chirurgici e trattamento da parte di specialisti. Molto improbabile che copra le cure dentistiche o visive. Può o non può coprire l'aborto.
Popolarità	È meno probabile che i consumatori acquistino un piano HMO rispetto a un piano PPO, ma gli HMO ricevono livelli più alti di soddisfazione degli abbonati.	È più probabile che i consumatori acquistino un piano PPO rispetto a un piano HMO, ma gli HMO ricevono livelli più alti di soddisfazione degli abbonati.

Contenuto: HMO vs PPO

1 Come funzionano HMO e PPO
2 Flessibilità
3 servizi coperti
- 3.1 Prescrizioni
- 3.2 Cura dentale e visiva
4 HMO vs. PPO Wait Times
5 costi
6 fornitori
7 Popolarità
8 tipi di HMO e PPO
- 8.1 Tipi di piani HMO
- 8.2 Tipi di piani PPO
9 riferimenti

Come funzionano HMO e PPO

Negli Stati Uniti, gli assicuratori sanitari tendono ad avere reti di operatori sanitari con i quali hanno contratti speciali. Gli assicuratori accettano di incoraggiare gli abbonati a vedere determinati fornitori in cambio di uno sconto. Le tariffe negoziate tra assicuratori e operatori sanitari sono significativamente inferiori al prezzo di listino che i fornitori fatturano ai pazienti non assicurati.

Se un paziente visita un medico o un ospedale che il suo piano sanitario ha stipulato un accordo, sta visitando un fornitore che è "in-network". Se un paziente visita un fornitore che lo è non riconosciuta dal suo piano sanitario, è "fuori dalla rete". Nella maggior parte dei casi, visitare un fornitore in rete sarà più semplice ed economico rispetto a chi non è in rete. Oggi, una delle maggiori differenze tra HMOS e PPO si trova in quanto i pazienti sono scoraggiati dal visitare fornitori esterni alla rete.

Ad eccezione delle cure di emergenza, che sono tipicamente coperte dalla riforma della Legge sulla cura accessibile, le HMO solo coprire le visite ai fornitori, alle strutture e alle farmacie in-network. Ciò significa che un abbonato HMO che visita un fornitore fuori rete dovrà pagare di tasca propria tutti i servizi di assistenza, come se fosse completamente privo di assicurazione. Di solito gli HMO gestiscono le cure assegnando i pazienti a un particolare medico di base che poi li rimanda ad altri specialisti all'interno dell'HMO, secondo necessità. Per saperne di più su come funzionano le HMO, leggi i diversi tipi di modelli HMO.

I PPO sono meno restrittivi delle HMO e copriranno le visite sia ai fornitori in-network che ai fornitori esterni alla rete. Tuttavia, loro preferire per gli abbonati di ricevere le loro cure dall'interno della rete. Le cure ricevute da fornitori esterni alla rete sono probabilmente coperte meno delle cure ricevute dai fornitori di assistenza sanitaria in rete; i costi di copays e di coassicurazione sono probabilmente più alti.

Flessibilità

Gli OPP offrono quasi sempre piani assicurativi più flessibili, ma molto dipende dal piano individuale. In passato, le HMO, specialmente quelle sotto il modello dello staff, erano altamente restrittive e riconoscevano pochi fornitori. Il modello HMO comune di oggi, basato sulla rete, è molto più flessibile.

Quando si valutano i pro e i contro di un HMO rispetto a un PPO, gli elenchi dei fornitori pubblicati dall'assicuratore possono aiutare i potenziali abbonati a prendere una decisione.

Restrizioni imposte da vari tipi di piani di assicurazione sanitaria.

Servizi coperti

Sia le HMO che i PPO riguardano le cure preventive di base (ad es. Check-up, fisici), le emergenze, le cure per la maternità, gli interventi chirurgici e il trattamento da parte di specialisti. In generale, la maggior parte dei disturbi di salute fisica sarà coperta. Tuttavia, molti piani assicurativi non coprono interventi di chirurgia estetica, servizi di chiropratica, terapie e cure a lungo termine, trattamenti di infertilità (ad es. IVF), interventi di perdita di peso (ad es. Bypass gastrico) o agopuntura. [1]

HMO e PPO possono coprire o meno l'aborto. Inoltre, molti stati vietano alle compagnie di assicurazione di coprire la procedura.

prescrizioni

Sebbene la maggior parte delle HMO e degli OCP riguardino i farmaci con obbligo di prescrizione medica, essi li coprono a tassi di copertura diversi e in modi diversi. I PPO consentono agli abbonati di compilare le loro prescrizioni presso qualsiasi farmacia che desiderano. Le HMO, tuttavia, contraggono le farmacie nello stesso modo in cui si contraggono con operatori sanitari e strutture. Gli abbonati HMO devono trovare una farmacia locale collegata al loro piano HMO per evitare di pagare il prezzo intero per le loro prescrizioni. Per gli abbonati HMO che vivono in aree rurali che potrebbero non disporre di una farmacia accessibile e approvata da HMO, l'HMO in genere rimborserà loro.

Cura dentale e visiva

Pochi piani HMO o PPO coprono l'assistenza odontoiatrica o visiva, sebbene alcuni coprano parzialmente l'assistenza ai bambini. Alcune compagnie di assicurazione possono offrire una copertura assicurativa aggiuntiva per visite dentistiche e visite a un optometrista, ma questa copertura sarà un premio mensile aggiuntivo.

HMO vs. PPO Wait Times

Per quanto tempo un paziente deve aspettare di vedere un medico varia in modo significativo per regione e specialità. [2] I tempi di attesa sono peggiori nelle città. [3] Una volta che un paziente entra in uno studio medico, i tempi di attesa medi sono di solito tra 15 e 25 minuti. [4]

Per i modelli assicurativi basati sulla rete, avere un particolare tipo di assicurazione non dovrebbe influire sui tempi di attesa. Tuttavia, i modelli HMO non basati su rete potrebbero avere tempi di attesa più lunghi. Nel 2010, lo stato della California ha risposto ai reclami dei pazienti regolando i tempi di attesa delle HMO. Da allora, i pazienti su un piano HMO nello stato sono stati in grado di aspettarsi di vedere un medico approvato da HMO entro 10 giorni e uno specialista entro i 15. Fino ad oggi, la California è l'unico stato con tale regolamentazione.

Costo

Oggi, i piani HMO possono costare più nel corso di un anno rispetto ai piani PPO e POS.

In passato, un importante punto vendita dei piani HMO era che erano molto meno costosi dei piani di PPO per le aziende che acquistavano per i loro dipendenti e per le persone che acquistavano da sé. Oggi, questo non è sempre il caso, e negli ultimi anni gli HMO hanno effettivamente costato Di Più rispetto a PPO. [5] Tuttavia, molto dipende da un piano individuale e dal modello in base al quale opera.

Nel determinare il costo di un piano di assicurazione, vale la pena controllare attentamente i costi di copay, le percentuali di coinsurance e le franchigie. Molte HMO non richiedono copays e hanno franchigie basse. Gli OPP spesso costano di più in cambio della loro flessibilità; i costi di copay e di coassicurazione variano in modo significativo, ma raramente sono bassi rispetto a quelli riscontrati nei piani HMO.

Il costo dei piani HMO e PPO acquistati attraverso gli scambi sanitari statali o federali che sono stati implementati come parte della Affordable Care Act varieranno in base al tipo di piano: bronzo, argento, oro o platino. I piani di bronzo costano meno e coprono meno, mentre i piani di platino costano molto di più e coprono molto di più.

In definitiva, che è meglio e più conveniente per un abbonato dipende dalle esigenze personali.

provider

Una varietà di aziende fornisce piani HMO e PPO. Alcune sono aziende più piccole che si trovano solo in particolari stati, mentre altre, come Blue Cross Blue Shield, hanno piani disponibili nella maggior parte degli stati in tutto il paese.

Coloro che non hanno un'assicurazione sanitaria beneficiano di un datore di lavoro possono utilizzare Healthcare.gov per visualizzare i piani durante i periodi di iscrizione aperti. Per vedere in che modo i piani di HMO e PPO degli Stati si classificano in termini di soddisfazione del cliente e qualità della copertura, consultare il rapporto del piano sanitario 2013-2014 del Comitato nazionale per la garanzia della qualità.

Popolarità

Di gran lunga, i consumatori hanno maggiori probabilità di acquistare un piano PPO, ma essere più soddisfatti con un piano HMO. Nel rapporto sulle classifiche del piano sanitario 2013-2014 dell'NCQA, 16 dei 20 piani sanitari principali sono stati gestiti secondo un modello HMO.^[6] In generale, gli assicuratori minori e gli assicuratori senza scopo di lucro (ad es. Kaiser Permanente) sono valutati in modo più favorevole rispetto agli assicuratori più grandi e a scopo di lucro.^[7]

Una delle ragioni per cui la soddisfazione con le HMO è più elevata è probabilmente che un HMO integrato, in cui il piano assicurativo e i fornitori di servizi sanitari sono offerti dalla stessa società madre, fornisce alcuni servizi sanitari sotto lo stesso tetto, un ospedale che possiede. Ciò consente alle HMO di coordinare meglio la cura tra il medico di cura del paziente e vari specialisti e laboratori diagnostici. Aiuta anche che tutte le cartelle cliniche del paziente sono detenute dalla stessa entità, quindi l'HMO ha una storia medica migliore e più dettagliata per il paziente.

Tipi di HMO e PPO

Esistono numerosi tipi di piani HMO e PPO. Determinare quale è meglio dipende in realtà dal paziente e dai suoi bisogni. Chiunque passi a un nuovo piano dovrebbe assicurarsi di leggere la stampa fine relativa alla copertura.

Tipi di piani HMO

Esistono quattro tipi principali di HMO, ma molti piani HMO sono una combinazione di uno o più dei modelli elencati di seguito:

Modello di rete: Questo è il tipo più comune di HMO oggi e il tipo di HMO primario discusso durante questo confronto. È come altri modelli di assicurazione sanitaria basati sulla rete, compresi i PPO, in cui i pazienti sono fortemente incoraggiati a visitare i fornitori della rete per evitare di pagare di più di tasca propria.

Modello personale: Un modello molto più restrittivo, il modello dello staff HMO non si limita a contrattare con alcuni medici ma ha specifici medici HMO che impiega personalmente come personale per le proprie strutture. Questi medici HMO solo vedere gli abbonati dell'HMO. Questo modello era popolare in passato, ma è caduto in disuso negli anni più recenti.

Modello di gruppo: A differenza del modello dello staff, i medici e gli specialisti non sono assunti direttamente dall'HMO in questo modello, ma a gruppo di medici e specialisti è contrattato e pagato in blocco esclusivamente; i medici e gli specialisti del gruppo decidono come viene distribuito il denaro ricevuto dall'HMO. Simile al modello dello staff, i medici all'interno di questo gruppo vedono solo gli abbonati dell'HMO.

Modello a pannello aperto: Questo modello è molto simile al modello di gruppo, con la differenza principale che i contratti HMO con un'associazione pratica indipendente in cui i medici sono autorizzati a prendersi cura degli abbonati dell'HMO e altri pazienti che non aderiscono ai piani dell'HMO. In contrasto con altri piani del modello, questo modello consentirà a un medico di assistenza primaria di indirizzare un paziente a uno specialista fuori dalla rete per il quale l'HMO parzialmente coprire le spese.

Tipi di piani di PPO

La maggior parte dei piani di PPO operano in modo simile l'uno con l'altro, con la differenza principale tra loro quanto sono restrittivi riguardo all'assistenza primaria.

PPO gatekeeper: Questi piani PPO richiedono agli abbonati di avere un medico di base, proprio come fa un HMO. (Tuttavia, la gamma di medici da scegliere sotto un PPO del gatekeeper sarà quasi certamente più ampia di quella che si trova in un HMO.) Questo medico di base può quindi indirizzare il suo paziente ad altri medici e specialisti della rete o anche al di fuori di esso. In altre parole, gli abbonati devono prima passare attraverso il "gatekeeper", il medico primario, prima di ricevere altre cure.

PPO non-gatekeeper: Come suggerisce il nome, questo modello di assicurazione PPO non richiede un medico di base. È più flessibile del modello gatekeeper e molto più flessibile di un HMO.

Riferimenti

4 tipi di organizzazioni per la manutenzione della salute - Web finanziario
Cos'è un PPO di Gatekeeper? - Chron.com
Wikipedia: organizzazione di gestione della salute
Wikipedia: organizzazione provider preferita
Report Card di HMO e PPO in California

Finanza