EPO vs. PPO

PPO, o Organizzazione provider preferita, i piani sanitari sono generalmente più flessibili di EPO (Organizzazione provider esclusiva) piani e hanno premi più elevati. Questo confronto spiega come.

La rete di un piano sanitario è l'insieme di fornitori di servizi sanitari - ad esempio, ospedali, medici e specialisti - con i quali la compagnia di assicurazione ha stipulato accordi contrattuali in un dato anno di piano. Questi accordi fissano un prezzo predeterminato per i loro servizi di assistenza sanitaria, e questi prezzi sono fortemente scontati dal prezzo di listino del fornitore che è fatturato per i pazienti non assicurati.

Poiché i prezzi sono negoziati in anticipo, e a causa di un rapporto contrattuale esistente, le compagnie di assicurazione preferiscono trattare con i fornitori nella loro rete e incoraggiare i consumatori a rimanere all'interno della rete quando vedono un medico. Ciò avviene rendendo più costoso per il consumatore cercare assistenza sanitaria al di fuori della rete del piano.

I piani di PPO coprono le visite fuori dalla rete, sebbene il livello di copertura sia inferiore ai benefici della rete. Ad esempio, copays e coinsurance sono solitamente più alti per i benefici fuori rete. I piani EPO, d'altra parte, non coprono affatto i benefici fuori dalla rete.

Né i piani EPO né PPO richiedono ai membri di vedere un PCP (medico di base), che è una restrizione per i membri HMO.

Sebbene questa pagina descriva le principali differenze e somiglianze tra EPO e PPO in generale, si consiglia vivamente di leggere attentamente la documentazione prima di sottoscrivere qualsiasi piano individuale, per assicurarsi che soddisfi tutte le proprie esigenze.

Grafico comparativo

Tabella di confronto EPO versus PPO

EPO	PPO

Cosa significa?	Organizzazione provider esclusiva.	Organizzazione provider preferita
Flessibilità	Ha una rete di fornitori di servizi sanitari con cui lavora esclusivamente. A parte circostanze eccezionali, come le cure di emergenza, un EPO non pagherà nulla per il trattamento intrapreso con gli operatori sanitari al di fuori della sua rete.	Abbastanza flessibile, copre parzialmente l'assistenza fuori dalla rete.
Costo	Gli EPO di solito sono più economici degli OPP a causa delle restrizioni sui fornitori di servizi sanitari che puoi visitare. Vedi anche Coinsurance vs Copay.	Varia. I premi più alti di quelli di EPO, possono o non possono essere più alti di quelli di HMO. Costa di più per visitare i fornitori fuori dalla rete. Copays and deductibles spesso più alti di quelli di HMO.
Organizzazioni che offrono tali servizi	United Healthcare, First Health, Cigna.	Humana, Beech Street, Aetna.
Servizi	La maggior parte dei piani EPO copre cure mediche di base, cure preventive, emergenze e trattamenti specialistici a lungo termine come interventi chirurgici e terapia fisica.	La maggior parte dei piani di PPO copre cure mediche di base, cure preventive, emergenze e trattamenti specialistici a lungo termine come interventi chirurgici e terapia fisica.
Referenti	Non richiede un medico dedicato per i referral; tuttavia, l'auto-autorizzazione è sotto la tua responsabilità.	Non richiede un medico dedicato per i referral; tuttavia, l'auto-autorizzazione è sotto la tua responsabilità.
Cure odontoiatriche	Raramente coperto.	Raramente coperto.

Contenuto: EPO vs PPO

1 Servizi coperti
2 Flessibilità
3 costi
4 Referenti e auto-autorizzazione
5 cure dentistiche
6 fornitori
7 EPO e PPO contro HSA e HMO
8 Che è meglio?
9 riferimenti

Servizi coperti

La maggior parte dei PPO e degli EPO copre cure mediche di base, cure preventive, emergenze e trattamenti specialistici a lungo termine come interventi chirurgici e terapia fisica. I piani EPO e PPO tentano di raggiungere una gamma di copertura quanto più ampia possibile, ma è necessario consultare l'elenco dei fornitori di assistenza sanitaria che fanno parte della rete di EPO o PPO prima di registrarsi, per garantire che i tipi di trattamento di cui si possa aver bisogno siano rappresentato. Se un particolare tipo di trattamento non è disponibile, sarai in grado di accedervi dall'esterno della rete dell'assicuratore, ma potrebbe esserci un costo aggiuntivo.

Flessibilità

La principale differenza tra gli OPP e gli EPO riguarda la flessibilità, indicata dai nomi dei due piani. In un PPO, l'assicuratore ha una rete di operatori sanitari con cui preferisce lavorare. Tuttavia, se hai bisogno o vuoi andare da un operatore sanitario esterno a questa rete, il PPO ti aiuterà comunque a pagare per il trattamento. Tuttavia, ci si aspetta che fornisca un contributo maggiore rispetto a chi è stato trattato all'interno della rete.

In un EPO, l'assicuratore ha una rete di fornitori di servizi sanitari con cui lavora esclusivamente. A parte circostanze eccezionali, come le cure di emergenza, un EPO non pagherà nulla per il trattamento intrapreso con operatori sanitari al di fuori della sua rete.

Restrizioni imposte da vari tipi di piani di assicurazione sanitaria - HMO, PPO, POS ed EPO.

Costi

I PPO di solito sono più costosi perché sono più flessibili nel permettere di cercare un trattamento al di fuori della loro rete di fornitori preferiti. Il costo di un piano di PPO aumenterà anche più spesso si approfitta di tale libertà, in quanto ci si aspetta che copra una percentuale maggiore dei costi sostenuti per vedere i fornitori di servizi sanitari al di fuori della rete.

Gli EPO sono solitamente più economici a causa delle restrizioni sui fornitori di servizi sanitari che puoi visitare. Tieni presente che se visiti un operatore sanitario al di fuori della tua rete EPO, quasi sicuramente dovrai pagare l'intero costo di qualsiasi trattamento. In entrambi i casi, aspettarsi di dover contribuire almeno una piccola somma a qualsiasi trattamento medico, comprese le visite dal proprio medico.

Normalmente, i piani EPO e PPO richiedono di effettuare un piccolo pagamento per ricevere un trattamento da un provider all'interno della rete. Questo pagamento è noto come "copayment" quando è un costo fisso e "coassicurazione" quando è una percentuale del costo totale; è un pagamento in aggiunta ai costi mensili del premio. (Vedi anche Coinsurance vs Copay.)

In un piano EPO, è inoltre necessario pagare l'intero costo di qualsiasi trattamento ricevuto da un operatore sanitario al di fuori della rete. In un piano PPO, le cure ricevute dall'esterno della rete sono parzialmente coperte dall'assicuratore, ma puoi aspettarti di pagare di più che se rimani all'interno della rete.

Queste tasse aggiuntive sono incluse nei piani per garantire che le persone non approfittino del sistema visitando i loro operatori sanitari più spesso del necessario.

Referral e auto-autorizzazione

Nella maggior parte dei casi, né i piani di PPO né quelli di EPO richiedono di avere un medico dedicato (spesso noto come PCP o medico di base) che si rivolge a specialisti per un ulteriore trattamento. Tuttavia, sei libero di sviluppare una relazione con un medico di tua scelta, sebbene i costi aggiuntivi si applicheranno se il medico che scegli di vedere è al di fuori della tua rete.

Poiché non richiedono referral da PCP, PPO ed EPO, i piani funzionano sulla base della pre-autorizzazione. In altre parole, è necessario contattare la compagnia di assicurazione prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento importante per chiedere loro di autorizzare il lavoro. Se non lo fai, la compagnia assicurativa non sarà tenuta a pagare, anche se il trattamento può dimostrarsi necessario dal punto di vista medico. Spesso il medico ti offrirà di organizzare questa pre-autorizzazione per te, ma è tua responsabilità assicurare che l'autorizzazione sia stata data prima di iniziare il trattamento.

Cure odontoiatriche

Molti piani di assicurazione sanitaria non coprono le spese dentistiche, e questo è particolarmente il caso per i piani di assicurazione acquistati attraverso gli scambi di assicurazione sanitaria creati dalla Affordable Care Act, il che significa che l'assicurazione dentale deve essere acquistata separatamente, se necessario. Tuttavia, molti degli assicuratori che offrono piani PPO ed EPO offrono gli stessi piani con le stesse condizioni per le cure dentistiche, con EPO che copre solo il trattamento in rete e PPO che coprono il trattamento in rete e fuori rete in misura diversa. Tuttavia, molti piani dentistici avranno un "massimo annuale". Questo è il massimo che l'assicuratore coprirà in un solo anno, e per i costi di trattamento oltre a questo si possono incorrere in maggiori spese di coassicurazione o dovrà coprire l'intero costo del trattamento.

provider

I piani esatti disponibili dipendono da dove vivi e molti assicuratori offriranno una combinazione di piani PPO ed EPO in base alle tue esigenze e alla tua posizione.

I fornitori di servizi assicurativi includono Blue Cross e Blue Shield (EPO e PPO), Cigna (EPO e PPO), First Health (EPO e PPO), United Healthcare (EPO e PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Molti di questi fornitori offrono anche piani dentali, così come Delta Dental (EPO e PPO).

EPO e PPO contro HSA e HMO

La principale differenza tra i piani EPO e PPO e le Health Maintenance Organizations (HMO) è la necessità di un medico di base (PCP) in un HMO. Ciò significa che in un piano HMO non si contatta l'assicuratore per ottenere la pre-autorizzazione per il trattamento, ma deve essere indirizzato a uno specialista da un PCP che è un membro della rete HMO. Come gli EPO, le HMO non coprono il trattamento fuori dalla rete tranne in alcune situazioni di emergenza.

Un conto di risparmio sanitario (HSA), d'altra parte, offre più libertà ma richiede più di un contributo dal paziente. Gli HSA agiscono come conti di risparmio esentasse per le spese mediche, consentendo alle persone di salvare i propri soldi o accettare contributi dai loro datori di lavoro che possono essere successivamente utilizzati per qualsiasi trattamento medico che l'abbonato HSA ritiene necessario (ad eccezione di alcuni farmaci che richiedono prescrizioni del medico) . Tuttavia, se non è necessario un trattamento medico, gli abbonati possono anche recedere dall'HSA per altri motivi, anche se devono pagare sanzioni fiscali per farlo.

Che è migliore?

In molti modi, EPO e PPO funzionano in modo molto simile quando si rimane nelle loro reti. Quindi decidere quale è meglio dipende in realtà dalla stampa fine, dai costi e dalle probabilità di necessità o di assistenza da parte dei fornitori esterni alla rete. Se i tuoi medici preferiti non fanno parte di un piano EPO, potresti stare meglio con un piano PPO, che potrebbe avere o meno il tuo dottore in rete, ma avrà un costo complessivamente inferiore anche se il medico non è in rete.

Riferimenti

Posso pagare un dentista con la mia assicurazione sanitaria? - CBS Boston
Wikipedia: organizzazione provider preferita

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