Coassicurazione vs. Copay

L'assicurazione sanitaria copre raramente il 100% delle spese sanitarie. I costi non coperti sono chiamati spese vive per il paziente. Questi sono di due tipi - copay e coassicurazione. Questo confronto spiega la differenza tra i due, così come i termini relativi deducibile e massimo al di fuori della tasca.

Grafico comparativo

Tabella di confronto tra Coinsurance e Copay

coassicurazione	copay
Che cos'è?	Una percentuale di prestazioni coperte che il paziente è responsabile del pagamento.	Una somma fissa che il paziente paga ad un operatore sanitario (o farmacia) ad ogni visita.
Importi tipici	10-40% della tariffa contrattuale dell'operatore sanitario con l'assicuratore	$ 15 - $ 50

Contenuti: Coinsurance vs Copay

• 1 Cos'è il Copay?
• 2 Cos'è la coassicurazione?
• 3 Che cos'è una franchigia?
  • 3.1 I copays contano verso la franchigia?
• 4 Esempio di Copay, Coinsurance e Deductible
• 5 Altre considerazioni
• 6 riferimenti

Cos'è Copay?

Un copay o un copayment è la somma di denaro che devi pagare direttamente al medico (medico, ospedale ecc.) Per visita o in farmacia per ogni prescrizione compilata.

I copays scoraggiano le visite non necessarie rendendo il paziente responsabile di una piccola parte delle sue spese sanitarie. Le copie sono in genere da $ 15 a $ 50 per visita, ma possono variare in base ai seguenti fattori:

• Specialisti vs. Medici generici: le visite specialistiche per le visite specialistiche sono generalmente più elevate rispetto a quelle dei medici generici.
• Farmaci generici e di marca: i farmaci da prescrizione sono compresi tra $ 5 e $ 20 per ricetta, con copays inferiori per farmaci generici e farmaci di marca. Ciò fornisce un incentivo a ridurre i costi utilizzando farmaci che sono chimicamente equivalenti ma meno costosi.
• In-network vs. Out-of-network: le compagnie di assicurazione stipulano un contratto con i fornitori di servizi sanitari per concordare i tassi di rimborso. Quando vedi un fornitore "in-network" - cioè un fornitore con cui la compagnia di assicurazione ha un accordo - puoi pagare una caparra inferiore rispetto a quando vedi un medico fuori dalla rete.

Le copertine sono applicabili fino al raggiungimento del tetto massimo annuale, ma molti piani assicurativi rinunciano a copertine per visite di assistenza preventiva come visite annuali o visite di benessere per i bambini.

I piani sanitari ad alta deducibilità (HDHP) di solito non hanno un copay.

Cos'è la Coinsurance?

Il copay è solitamente troppo piccolo per coprire tutte le commissioni del fornitore. Il fornitore raccoglie il copay dal paziente al momento del servizio e fattura la compagnia assicurativa. Se il provider è in-network, la compagnia di assicurazione prima abbassa la "quantità consentita" alla tariffa pre-negoziata per quel servizio (di più su questo nell'esempio sotto). Se la franchigia è stata rispettata, il piano di assicurazione copre quindi una grande percentuale (solitamente del 60-90%, a seconda del piano) dell'importo consentito. Il paziente è responsabile per il saldo (10-40% dell'importo consentito). Questo equilibrio è chiamato coassicurazione.

La coassicurazione può essere più elevata quando si vede un fornitore fuori dalla rete, ma rimane uguale se si vede un medico generico o uno specialista.

Che cos'è una franchigia?

La franchigia annua specificata nel piano è la coassicurazione totale che devi pagare in un anno solare prima che la compagnia assicurativa inizi a pagare le spese sanitarie.

Il copays conta fino alla franchigia?

No, i copays non contano per la franchigia. Tuttavia, i copays contano per l'annuale massimo al di fuori della tasca, che è l'importo totale che sei tenuto a pagare per tutte le spese sanitarie in un dato anno, inclusi copay e coassicurazione.

Questo video spiega franchigie, monete e copay:

Esempio di Copay, Coinsurance e Deductible

Supponiamo che un piano abbia una franchigia di $ 1,000, $ 30 di copay e 20% di coassicurazione.

La paziente fa la sua prima visita da un dottore in quell'anno. Come ogni visita, lei paga una copay di $ 30 al momento della visita. Supponiamo che il conto totale per quella visita sia $ 700. Il medico è nella rete del piano, quindi la compagnia assicurativa ottiene una tariffa scontata di $ 630 per quella visita. Dopo aver sottratto il copay da $ 30 al paziente, il saldo dovuto al medico è $ 600.

Se la franchigia fosse stata soddisfatta, la compagnia di assicurazione avrebbe pagato l'80% di questo saldo di $ 600. Tuttavia, poiché la franchigia non è stata ancora soddisfatta, il paziente è responsabile per tutti i $ 600.

Un'illustrazione di come viene calcolata la responsabilità del paziente per i costi dell'assistenza sanitaria tenendo conto di copay, coinsurance e franchigie. Clicca l'immagine per espandere.

La seconda visita è simile. La banconota da $ 500 del medico è scontata fino a $ 430 a causa del tasso preferito che ottiene la compagnia assicurativa. Il paziente paga una tassa di $ 30 e quindi il saldo è di $ 400. Dal momento che la franchigia da $ 1.000 non è stata ancora soddisfatta, il paziente è responsabile anche di $ 400.

Ma i $ 600 dalla prima visita e $ 400 dalla seconda visita ammontano a $ 1.000 e servono per soddisfare la franchigia. Quindi per la terza visita, il piano di assicurazione aumenta e inizia a pagare le spese sanitarie.

Nel nostro esempio, il conto del medico per la terza visita è di $ 600, scontato a $ 530. Il paziente paga ancora una tassa di $ 30 anche dopo che la franchigia è stata soddisfatta. Per il saldo di $ 500, i piani pagano l'80% o $ 400 e il paziente è responsabile per il 20% o $ 100.

Altre considerazioni

Navigare nel labirinto dell'assicurazione sanitaria può essere difficile perché ci sono altre variabili coinvolte. Per esempio,

• Alcuni piani hanno franchigie diverse per i fornitori in-network e out-of-network.
• Alcuni piani contano gli importi copay verso la franchigia; la maggior parte no.
• Non tutti i piani hanno un importo massimo. Per i piani che lo fanno, non devi pagare più copay o coinsurance una volta raggiunto tale limite in totale delle spese vive per l'anno, .
• Alcuni piani hanno una durata massima, quindi la compagnia assicurativa smette di pagare per l'assistenza sanitaria se ha già pagato tale importo per tutta la vita del paziente.
• Le cure preventive come i vaccini per i bambini sono generalmente coperte al 100%. In questo caso, i rimborsi non vengono applicati e le franchigie non si applicano.
• Anche con una franchigia, spesso è vantaggioso avere un'assicurazione a causa dello sconto sulla tariffa negoziato da un assicuratore con il fornitore. cioè la tariffa che i fornitori di servizi sanitari possono addebitare per un particolare servizio è inferiore se il paziente è assicurato.

Riferimenti

• wikipedia: Copayment
• wikipedia: Co-assicurazione