Capitale vs. Commissione per il servizio

testatico e fee-for-service (FFS) sono diverse modalità di pagamento per gli operatori sanitari. In capitazione, i medici ricevono una somma fissa per ogni paziente che vedono, mentre FFS paga i medici secondo le procedure utilizzate per curare un paziente. Entrambi i sistemi sono ampiamente utilizzati nel sistema sanitario degli Stati Uniti, ma FFS è in declino negli ultimi dieci anni.

Grafico comparativo

Tabella di confronto Capitation contro Fee For Service

testatico	Tassa per il servizio
Metodo di pagamento	Un pagamento fisso pro capite effettuato periodicamente a un fornitore di servizi medici (come medico) da un gruppo di assistenza gestita (come un HMO) in cambio di assistenza medica fornita agli individui iscritti	Nessun pagamento fisso. Conto fornitori per i servizi forniti e pagati in base a tariffe predeterminate per ciascun servizio.
Rischio assunto da	Operatori sanitari (medici, ospedali)	Pagatori (compagnie di assicurazione)

Contenuti: Capitation vs Fee For Service

• 1 Come funzionano i pagamenti Capitation e Fee-for-Service
  • 1.1 Sistemi di capitolazione
  • 1.2 Sistemi a pagamento
• 2 Applicazione
• 3 effetti sulla qualità dell'assistenza sanitaria
  • 3.1 Sistema misto di Medicaid
• 4 riferimenti

Come funzionano i pagamenti Capitation e Fee-for-Service

Il tradizionale sistema di assistenza sanitaria è quello del servizio a pagamento. Un paziente visita un medico o una struttura sanitaria, viene valutato e trattato e paga per ciò che è stato fatto. La capitazione si presenta come una forma di assicurazione per gruppi di persone, con l'intento di diffondere l'esposizione (rischio) dell'assistenza sanitaria, riducendo così il costo medio individuale per paziente. Negli Stati Uniti, l'assistenza sanitaria pagata senza assicurazione privata rimane principalmente basata su FFS, con piani di assicurazione sanitaria, compresi quelli creati ai sensi dell'Affordable Care Act, che si basano principalmente su capitation.

Sistemi di capitolazione

Nell'ambito di un sistema di capitation, i fornitori di servizi sanitari (medici) ricevono un importo fisso per ogni persona iscritta assegnata a quel medico o gruppo di medici, indipendentemente dal fatto che quella persona cerchi assistenza, per periodo di tempo. Ad esempio, un pediatra può essere pagato $ 30 per ciascuno dei 120 bambini sotto la sua cura, al mese, anche se il medico può finire a vedere solo 35-40 di loro (35-40 visite) in un mese medio. In altre parole, il medico riceve in media circa $ 90 per visita di ciascun bambino in un mese medio.

L'ammontare della retribuzione si basa sull'utilizzo sanitario medio previsto per quel paziente (più remunerazione viene corrisposta per i pazienti con una storia medica ampia o complicata). Altri fattori considerati includono età, razza, sesso, tipo di impiego e posizione geografica.

Il sistema di capitation fornisce certezza finanziaria a entrambi i fornitori (medici, ospedali) e ai pagatori (compagnie di assicurazione) negli aspetti della fornitura di assistenza. I fornitori si assumono il rischio che più pazienti del previsto si ammalino e necessitino di assistenza. Nel caso dell'esempio pediatrico, se un'influenza tra i pazienti del dottore si interrompe, può finire per vedere 55-60 bambini tre o quattro volte in quel mese, per un totale di oltre 200 visite, per lo stesso pagamento, in media circa $ 18 per visita.

Sistemi a pagamento

Come suggerisce il nome, i pagamenti FFS sono effettuati in base alle fatture per i servizi forniti. In questo sistema, né l'operatore sanitario né il pagatore hanno alcuna certezza in merito alle spese mediche. Il rischio di superamento dei costi causato da più persone del previsto che necessitano di assistenza sanitaria è assunto dal pagatore (compagnia di assicurazione) e non dai fornitori.

Continuando con l'esempio del pediatra, un piano FFS pagherà il medico per i servizi richiesti a tutti i bambini che visitano. Alcuni potrebbero richiedere solo 1-2 test, mentre altri potrebbero richiedere diversi test, procedure e visite di controllo. Il costo previsto per paziente può quindi variare da pochi dollari a centinaia o persino migliaia di dollari.

Applicazione

Negli ultimi dieci anni, la capitazione è diventata la forma preferita di erogare pagamenti sanitari per piani medici e sanitari. Medicaid utilizza la capitazione come sistema di base dagli anni '70, sebbene alcuni aspetti del piano, come i trattamenti di salute mentale e le cure dentistiche, siano rimasti come FFS. Le grandi compagnie di assicurazione si sono allontanate dai sistemi FFS perché i costi crescenti dei test di laboratorio, delle procedure diagnostiche e dei farmaci riducevano drasticamente i profitti.

Effetti sulla qualità dell'assistenza sanitaria

Come ampiamente trattato nelle pubblicazioni del settore sanitario, come Modern Health Care e Managed Care, i programmi FFS sono visti come sistemi "a costo eccessivo", in quanto incoraggiano i medici a ordinare un numero maggiore di test e procedure. L'incentivo di base (per i fornitori di assistenza sanitaria) nel sistema FFS è di generare più modi per essere pagato, invece di concentrarsi su ciò di cui il paziente ha veramente bisogno. Per i medici in questi sistemi, la logica è che stanno facendo tutto il possibile per aiutare i pazienti e "giocare sul sicuro" con test e procedure. I medici indicano anche cause legali di malasanità e alti premi per danni come motivo per assicurarsi di aver fatto tutto il possibile per aiutare i loro pazienti. Questo è noto come "medicina difensiva".^{[1] [2]}

Uno studio 2011-2012 della Health Research and Education Trust ha rivelato che le misure di qualità della vita (QLM) nei pazienti di salute mentale erano più elevate durante e dopo il trattamento all'interno dei sistemi di gestione (capitazione) rispetto a quelli nei sistemi FFS. Sebbene i costi iniziali del trattamento fossero approssimativamente uguali, vi era una differenza significativa nel follow-up e costi di trattamento ulteriormente prolungati, in quanto i pazienti sottoposti a sistemi di capitazione riflettevano un costo di cura inferiore del 22% rispetto a quelli nei sistemi FFS. I pazienti nei sistemi di capitazione hanno riportato un QLM medio del 19% -28% più alto, e gli operatori sanitari sono stati il ​​26% più soddisfatti delle cure che potevano fornire secondo le linee guida dei sistemi di capitation.

Tuttavia, alcuni pazienti ritengono che i sistemi FFS siano utili, poiché ottengono una gamma più ampia di servizi di assistenza sanitaria. Ma la tendenza di questi sistemi è di richiedere la pre-approvazione di test e procedure, che crea ritardi nella cura del paziente. Per i pazienti, questi ritardi sono stressanti e creano un ambiente contraddittorio con il loro piano sanitario o assicuratore.

Un'altra critica dei sistemi FFS è che incoraggiano interventi successivi nell'assistenza sanitaria, evitando o minimizzando le cure preventive a favore di sforzi maggiori e più proficui (per i medici) quando la salute del paziente si rompe. Tuttavia, gli assicuratori di imprese private non sono focalizzati sulla cura preventiva, in quanto questi sforzi per la salute sono considerati in gran parte al di fuori del campo dell'assistenza sanitaria diretta.

I sistemi di capitation sono criticati dagli operatori sanitari per focalizzarsi maggiormente sulla quantità di assistenza sanitaria, cioè spostare più pazienti attraverso il sistema, piuttosto che sulla vera qualità dell'assistenza sanitaria. Poiché la capitazione paga una quota fissa al mese (o trimestre), ai pazienti viene essenzialmente offerta un'opzione a basso costo per visitare i loro medici tutte le volte che ritengono necessario. Alcuni sistemi di capitolazione pongono dei limiti alle visite dei pazienti o agli interventi medici (domiciliari o istituzionali), ma né gli operatori sanitari né i pazienti trovano questi limiti veramente utili.

I sistemi di capitation nelle organizzazioni di gestione della salute e altri piani sanitari simili spesso riducevano i costi da parte dei pazienti con "cherry picking". Il loro obiettivo era selezionare persone sane e offrire una tariffa più bassa a questi pazienti per aderire al piano. Oppure se un paziente improvvisamente ha sviluppato una condizione che richiede importanti costi medici, il piano o l'assicuratore cesserà la copertura di quella persona (prima delle modifiche istituite dalla legge Affordable Care).

Sistema misto di Medicaid

Combinando la capitazione per i servizi di base e i pagamenti FFS per le esigenze di assistenza sanitaria meno richieste, Medicaid è in grado di ridurre i costi operativi e assorbire il numero crescente di pazienti che sono aumentati dalla generazione di Baby Boomer (il più grande periodo di crescita della popolazione nella storia degli Stati Uniti). La capitazione incentiva l'assistenza sanitaria preventiva, compresi i servizi a domicilio, mentre i limitati trattamenti FFS consentono analisi dei costi e aggiustamenti tra medici, fornitori di servizi e Medicaid.

Riferimenti

• Wikipedia: Capitation
• Wikipedia: Fee-for-service